Согласие родителей ребёнка, не достигшего 15 лет на проведение процедуры

В соответствии с ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"
добровольное информированное согласие родителей на медицинское
вмешательство требуется, если ребенок не достиг возраста 15 лет.
Лицам, не достигшим 15 лет без добровольного информированного согласия
родителей на медицинское вмешательство медицинские услуги в Клинике
эстетической медицины «ElastoBeauty» не предоставляются.

Образец:

​

Информированное согласие на проведение процедуры

Я,_________________________________________________________________
______________________
Паспорт_________№________________выдан___________________________
__________________________________________________________________
____________________»___»_____________________года
Разрешаю моему сыну/моей дочери
(подчеркнуть)______________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________
Являясь его/её законным представителем (матерью/отцом – подчеркнуть)
пройти процедуру
(наименование)_____________________________________________________
________________________
дата________________________в Клинике эстетической медицины
«ElastoBeauty». Не возражаю, чтобы договор об оказании платных
медицинских услуг был подписан моей дочерью/мои сыном (подчеркнуть) от
моего имени. Не возражаю, чтобы мой сын/моя дочь произвела оплату
оказанной услуги в полном объёме в соответствии с прейскурантом Клиники.

​

Дата____________
 
Подпись_____________________Расшифровка (разборчиво)______________________________________